гемафагоцитарный лимфогистиоцытоз что это

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – группа врожденных и приобретенных заболеваний, возникающих вследствие нарушений регуляции иммунного ответа и характеризующихся гиперпродукцией гистиоцитов, а также цитотоксических T-лимфоцитов. Клиническая симптоматика проявляется фебрильной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, периферических лимфатических узлов, поражением нервной системы, костного мозга и других органов. Диагностика основана на данных клинического, лабораторного (цитопения, коагулопатия, билирубинемия и др.) и инструментального обследования. Лечение: иммуносупрессивная терапия, кортикостероиды, воздействие на причинные факторы.

МКБ-10

Общие сведения

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (гемофагоцитарный синдром) – врожденное или приобретенное нарушение регуляции иммунного ответа, при котором происходит аномальная активация цитотоксических T-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов с аккумуляцией в органах-мишенях и развитием в них выраженного патологического процесса (воспаления, повреждения тканей, фагоцитоза форменных элементов крови). При врожденной, генетически детерминированной форме заболевания болеют преимущественно дети раннего возраста и в 60-80% случаев – на первом году жизни.

Вторичный (приобретенный) гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз встречается во всех возрастных категориях, развивается на фоне затяжного течения различных инфекционных заболеваний, аутоиммунных процессов и новообразований. Впервые признаки гемофагоцитарного синдрома были описаны еще в 1939 году, а заболевание тогда было названо гистиоцитарным медуллярным ретикулезом. Семейная наследственная форма лимфогистиоцитоза была впервые описана в 1959 году. Распространенность заболевания колеблется от 1 случая на 50 тысяч новорожденных до 1-2 случаев на 1 миллион детей в возрасте до 15 лет.

Причины гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Врожденный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз возникает вследствие генетического дефекта механизмов клеточной цитотоксичности из-за мутаций гена перфорина. В норме регуляция иммунного ответа обеспечивается своевременным ограничением активности эффекторов иммунной системы в процессе ликвидации угрозы для организма со стороны проникших инфекционных агентов и других негативных воздействий. В этой регуляции важную роль играют механизмы клеточной цитотоксичности.

При первичном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе регулятивная роль цитотоксических гранул клеток и цитотоксических T-лимфоцитов в отношении клеток-мишеней нарушается, происходит чрезмерная активация иммунных клеток, в избытке продуцируются провоспалительные цитокины (интерфероны, фактор некроза опухоли и др.). Активированные вследствие «цитокинового шторма» T-лимфоциты и макрофаги инфильтрируют, а затем повреждают органы и ткани. Важным фактором патогенеза заболевания является развитие патологического гемофагоцитоза зрелых форменных элементов крови. Такой фагоцитоз происходит и в норме, помогая организму избавиться от старых клеток. В данном же случае макрофаги начинают фагоцитировать полноценные, нормально функционирующие форменные элементы крови, приводя к выраженной цитопении, коагулопатии и другим проявлениям заболевания.

Приобретенный (вторичный) гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз развивается на фоне некоторых инфекционных заболеваний, опухолей, аутоиммунных процессов, при трансплантации органов и тканей, причем характерные нарушения регуляции иммунного ответа могут быть как следствием основного заболевания, так и осложнением, связанным с проведением иммуносупрессивной терапии и возникновением вторичной инфекции.

Симптомы гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Клинические проявления гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза чрезвычайно вариабельны. Наиболее часто наблюдается длительная лихорадка, рефрактерная к проводимой антибактериальной и противовирусной терапии. Озноб, признаки общей интоксикации (слабость, потливость, нарушения сна, отказ от приема пищи, тошнота и рвота, боли в мышцах) продолжаются в течение длительного времени, приобретая волнообразное течение с периодическими временными улучшениями самочувствия.

Характерным проявлением заболевания является увеличение печени и селезенки, имеющее прогрессирующий характер. К ранним симптомам первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза относится появление кожной сыпи, увеличение периферических лимфатических узлов, а также развитие неврологических расстройств в виде повышенной возбудимости, двигательных нарушений и расстройств чувствительности, судорожного синдрома, признаков повышения внутричерепного давления у детей раннего возраста. Встречаются при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе и симптомы, свидетельствующие о наличии анемии, коагулопатии – бледность и желтушность кожных покровов, периферические отеки, признаки кровотечения из пищеварительного тракта (черный кал, примесь крови в каловых массах и др.).

При вторичном гемофагоцитарном синдроме сочетаются клинические признаки поражения иммунной системы и проявления основного заболевания (вирусной инфекции, злокачественного новообразования, аутоиммунного заболевания).

Диагностика гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Диагноз устанавливается в результате тщательного изучения анамнеза, клинической картины заболевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Необходимы осмотры врача-гематолога, аллерголога-иммунолога, онколога, инфекциониста, ревматолога и других специалистов. Разработаны международные диагностические критерии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, к которым относятся:

Наличие хотя бы пяти из этих признаков свидетельствует о гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе. Для установления наследственной формы заболевания необходимо генетическое исследование, в результате которого обнаруживаются мутации генов PRF1, UNC13D, Munc18-2, STX11.

Приобретенные формы гемофагоцитарного синдрома диагностируются на основании вышеописанных международных критериев и проведения уточненной диагностики основного заболевания, для чего зачастую необходимо выполнять сложные лабораторные и инструментальные исследования (эндоскопические, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ).

Дифференциальный диагноз гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза проводится с:

Лечение гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Современная тактика лечения наследственной формы гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза включает проведение химиотерапии с использованием иммуносупрессивных средств (дексаметазона, этопозида, циклоспорина A), а также трансплантации стволовых клеток. Прогноз заболевания значительно улучшается при своевременном проведении трансплантации от гистосовместимого родственного донора.

При вирусных, бактериальных и паразитарных инфекциях, вызвавших появление гемофагоцитарного синдрома, проводится этиотропная антимикробная терапия, инфузии высокодозного иммуноглобулина, а также иммуносупрессивная терапия с введением циклоспорина A и кортикостероидов. Иногда показано проведение трансплантации костного мозга. При опухолях, наряду с лечением основного заболевания, в терапевтическую схему включаются иммуносупрессивные средства в индивидуально подобранных дозах. При аутоиммунных процессах лечение включает сочетание иммуноглобулина, пульс-терапии с использованием кортикостероидов, а также циклоспорина A.

Источник

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (семейный гемофагоцитарный ретикулез) — это заболевание крови, при котором иммунная система производит избыточное количество иммунных клеток (лимфоцитов), называемых Т-клетками, природных клеток-киллеров, В-лимфоцитов и макрофагов (гистиоцитов).

Кроме того, в крови увеличивается количество белков иммунной системы, называемых цитокинами. Такая сверхповышенная активность вызывает лихорадку и повреждает печень и селезенку, поскольку происходит быстрое и неконтролируемое увеличение этих органов.

Что такое семейный гемофагоцитарный ретикулез, признаки расстройства. Первичный и вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

В ходе развития семейного гемофагоцитарного ретикулеза разрушаются кровеносно-продуцирующие клетки костного мозга. Этот процесс называется гемофагоцитоз. В результате этого процесса больные имеют крайне низкие показатели эритроцитов в крови — анемию, а также пониженное количество клеток крови, принимающих участие в процессе свертывания — тромбоцитов. Снижение количества тромбоцитов может привести к аномальным кровотечениям и появлениям кровоподтеков, синяков, сосудистых звездочек.

Данное заболевание передается по наследству. У новорожденных с данным расстройством проявляются характерные внешние признаки лимфогистиоцитоза, например, задержка срастания костей черепа, раздражительность, ригидность затылочных мышц, нарушение мышечного тонуса, паралич, слепота и даже судороги и кома.

В дополнение к неврологическим проблемам семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз может вызвать аномалии развития сердца, почек и других органов и тканей. Все больные с этим заболеванием также имеют повышенный риск развития рака кроветворных клеток (лейкемии и лимфомы).

Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз является гетерогенным наследственным заболеванием, передающимся по аутосомно-рецессивному признаку.

Вторичная форма заболевания происходит после сильной иммунологической активации, например, во время поражения организма системной инфекцией, иммунодефицитом или злокачественной опухолью. Обе формы характеризуются подавлением активации Т-лимфоцитов и макрофагов, и неизменно приводят к клиническим и гематологическим нарушениям и смерти при отсутствии лечения.

Заболевание было открыто более 60 лет назад шотландскими педиатрами Джеймсом Фаркухаром и Альбертом Клоре, которые окончили Эдинбургский университет. Специалисты отметили семейное повторение расстройства, поражавшего и мальчиков, и девочек примерно в одном и том же возрасте — 2 месяца. Общими симптомами была высокая температура, цитопения, гепатоспленомегалия и, несмотря на лечение антибиотиками, быстрый летальный исход.

Признаки и симптомы гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, как правило, становятся очевидными еще в младенчестве, хотя иногда они появляются на более позднем этапе жизни. Появляются они обычно при избыточном ответе иммунной системы на инфекцию, но могут возникать и спонтанно. Примерно у 65% больных наблюдаются видимые поражения кожи, например, эритродермия, пурпура, макулы и папулы по всему телу, жидкие выделения из мелкой сыпи и папул.

Без лечения большинство детей с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом живут всего несколько месяцев.

Причины гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Основными причинами развития гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза являются:

Примечательно, что данные причины характерны для вторичного лимфогистиоцитоза. Другие причины вторичного лимфогистиоцитоза это:

Первичный лимфогистиоцитоз является наследственным заболеванием и развивается в основном у детей младше 18 месяцев. В крови накапливается большое количество цитокинов и активированных Т-клеток и макрофагов. Клетки костного мозга атакуют мозг и/или селезенку, лейкоциты и тромбоциты. Заболевание диагностируется, когда у ребенка обнаруживается мутация в одном из HLH-ассоциированных генов.

В обеих формах заболевания клинические появления и результаты анализов схожи.

Симптомы гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Для постановки диагноза «гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз» необходимо зафиксировать у больного следующие симптомы:

Могут присутствовать респираторные симптомы: кашель, одышка. У взрослых больных налицо изменение психических функций, увеличение лимфатических узлов, отказ печени.

Методы лечения гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Быстрая диагностика и раннее лечение важны для повышения вероятности выживания. Такое редкое заболевание, как лимфогистиоцитоз, нуждается в стационарном лечении, особенно в случае заболевания новорожденных и детей младше полутора лет.

Американская ассоциация гистиоцитоза рекомендует следующие методы лечения:

Пациенты с лимфогистиоцитозом могут быть разделены на группы высокого риска и низкого риска. Группы высокого риска могут получать препарат этопозид по специальной схеме приема. Группа низкого риска проходит лечение при помощи следующих препаратов: циклоспорин, кортикостероиды.

Пациенты с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом могут подвергаться повышенному риску развития синдрома обратимой задней энцефалопатии.

Хирургическое лечение

Основным видом хирургического лечения является ТКМ (трансплантация гемопоэтических стволовых клеток). Она выполняется, когда находится подходящий донор, и состояние пациента в целом стабильное. Если больной страдает от неконтролируемого гиперспленизма, проводится спленэктомия — удаление селезенки.

Гистиоцитозы из мононуклеарных фагоцитов, отличных от клеток Лангерганса

Этот подвид заболевания относится к группе гистиоцитозов, условно разделяющихся на:

Подгруппы определяются, исходя из внешних различий и особых окрашиваний ткани под микроскопом.

Как и другие формы гистиоцитоза, форма заболевания, происходящая из мононуклеарных фагоцитов, отличных от клеток Лангерганса, вызывает такие симптомы, как появление на коже красно-коричневых пятен, сыпи на голове и за ушами, повреждение внутренних органов — печени, почек, легких.

Лечение проводят при помощи кортикостероидов, антибактериальных препаратов, нитразина и ультрафиолетового облучения (ПУВА-терапии).

Избавление от лишнего веса на 60% снижает риск тяжелой формы COVID-19

Почему нельзя пить воду прямо из бутылки и на что указывает изменение вкуса воды?

Прикованный к постели мужчина осуществил операцию, которая вернула его к нормальной жизни

Фактор, который может увеличить риск развития болезни Паркинсона на 90%

Небольшие изменения, которые помогут улучшить здоровье в 2022 году

Учеными найден способ нейтрализации Омикрона

Источник

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

. или: ГЛГ HLH — Hemophagocytic lymphohistiocytosis Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром, гемофагоцитарный гистиоцитоз, семейный эритрофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – это редкое и тяжелое, часто жизнеугрожающее гематологическое заболевание (заболевание крови), характеризующееся значительным увеличением количества гистиоцитов (тканевых макрофагов – клеток иммунной системы, которые в норме из крови переходят в окружающие ткани и уже в них осуществляют свои функции – поглощение и удаление инородных частиц и бактерий). При гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе макрофаги начинают поглощать другие клетки крови (эритроциты (красные клетки крови), лейкоциты (белые клетки крови), тромбоциты (клетки крови, участвующие в процессах ее свертываемости)) и клетки внутренних органов. В результате такой неправильной активности макрофагов работа внутренних органов нарушается, они не могут полноценно выполнять свои функции. Возникает иммунная дисрегуляция – нарушение взаимодействия между клетками иммунной системы и другими клетками организма, а также внутри иммунной системы. Развивается обширный воспалительный процесс, который затрагивает многие системы органов и тканей. Заболевание встречается редко – примерно 1 случай на 50000 новорожденных.

Симптомы гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Клиническая картина очень разнообразна. Заболевание может начинаться как обычная инфекция, в процесс могут вовлекаться различные органы и ткани. Среди наиболее часто встречающихся симптомов выделяют несколько.

Формы

Выделяют первичный и вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.

Причины

Врач аллерголог-иммунолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

Лечение гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Осложнения и последствия

Профилактика гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Причины возникновения первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза до конца неясны, поэтому комплекс профилактических мероприятий не разработан.

Профилактика развития вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза заключается в лечении основного заболевания. Например, при наличии:

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.

Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.

Что делать при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе?

У вас гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз?

аллерголог-иммунолог назначит правильное лечение при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе

Источник

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз у детей

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «07» декабря 2017 года
Протокол № 34

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – редкое наследственное или приобретенное заболевание, характеризующееся неконтролируемой активацией макрофагов, и, как следствие, нерегулируемым фагоцитозом клеток крови и их предшественников [1].

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Пользователи протокола: врачи-педиатры, ВОП, онкологи/гематологи, ревматологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

К ГФС относятся два различных состояния, которые по начальным клиническим симптомам трудно отличить друг от друга [1].
Семейно-наследственный (первичный) гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – аутосомно-рецессивное заболевание, в генезе которого важную роль играет мутация в гене перфорина, которая встречается в 20–40% случаев СГЛГ.
Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – синдром макрофагальной активации с гемофагоцитозом, который развивается в результате иммуной активации системы мононуклеарных фагоцитов.
Вторичные гемофагоцигарные синдромы развиваются как осложнение основного заболевания при широком круге патологических процессов [1,2,3]. В зависимости от природы основного заболевания принято выделять гемофагоцитарный синдром, связанный с [3]:
· инфекцией;
· опухолью;
· первичным иммунодефицитом;
· системной аутоиммунной патологией;
· наследственными дефектами метаболизма.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Физикальное обследование [3,4]:
Осмотр больного: необходимо обратить внимание на температуру тела, рост, вес, окружность головы, сыпь на коже головы и туловища, геморрагические элементы на коже, активные кровотечения, желтушность, бледность, альбинизм, лимфаденопатию, тонзиллит, пороки развития скелета, одышку, тахипноэ, размеры печени, селезенки, периферические отеки, неврологическую симптоматику (парезы/параличи черепных нервов, уровень сознания, менингеальные знаки).

Клиническая симптоматика [2]:
· упорная лихорадка более 38,5°С в течение 7 суток и более, рефрактерная к антимикробной терапии;
· спленомегалия более 3 с, из-под реберной дуги.

Лабораторные исследования 5:
· ОАК + лейкоформула ручным методом: анемия (Hb 9 ), нейтропения ( 9 ), ускорение СОЭ. Возможны 2-х или 3-х ростковые цитопении
· Биохимический анализ крови: повышение уровня триглицеридов (уровень триглицеридов натощак ³2,0 ммоль/л или ³3,0 стандартных отклонения от средней возрастной нормы), ферритина (>500 мкграмм/л), возможны гипопротеинемия, повышение трансаминаз
· Коагулограмма: гипофибриногенемия (£1,5 г/л или 3,0 стандартные отклонения), снижение протромбинового времени (ПВ) и протромбинового комплекса (ПТИ), удлинение международного нормализованного времени (МНО)
· цитологическое исследование миелограммы или морфологическое исследование биоптата лимфоузла или селезенки: наличие гемофагоцитирующих макрофагов. При стандартном окрашивании пунктата костного мозга выявляется инфильтрация активированными моноцитами/макрофагами, не несущими признаков злокачественного перерождения. Моноцитарный компонент сопровождается, как правило, инфильтратом из малых лимфоцитов. Часто удается обнаружить феномен гемофагоцитоза, т.е. макрофаги с явлением фагоцитоза клеточных элементов: эритроцитов, реже тромбоцитов и лейкоцитов. На поздних этапах отмечается выраженное обеднение костного мозга с формированием картины аплазии кроветворения.
· Иммунограмма: низкая или полное отсутствие активности натуральных киллеров (NK-клеток), повышен уровень растворимого рецептора интерлейкина-2 (IL-2) CD25 >2400 U/ml. Исследование дегрануляции НК-клеток на основе экспрессии CD 107а на активированных НК-клетках. Исследование экспрессии перфорина, SAP, XIAP в НК и Т-клетках методом проточной цитометрии.
· Молекулярно-генетическое исследование для дифференциации СЛГЛ и ЛГЛ: мутации гена перфорина (10q21).
· HLA типирование пациента и его семьи

Диагноз ГЛГ является правомочным при наличии мутации гена порфирина при молекулярно-генетическом исследовании и/или при выполнении 5 из 8 условий [2]:
1) лихорадка
2) спленомегалия
3) 2-х или 3-х ростковая цитопения
4) гипертриглицеридемия и/или гипофибриногенемия
5) гемофагоцитоз в пунктате костного мозга или в биопсийном материале лимфоузла или селезенки
6) гиперферритинемия
7) снижение или полное отсутствие активности NK- клеток
8) увеличение уровня растворимого рецептора IL-2 CD25

Инструментальные исследования [3,6]:
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – позволяет оценить размеры печени, селезенки, и увеличение лимфоузлов брюшной полости, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
· МРТ головного мозга в режиме Т1и, Т2, FLAIR, с контрастированием гадолинием.

Диагностический алгоритм: (схема 1)

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
посиндромная терапия с целью обеспечения транспортабельности больного в специализированное отделение.

Немедикаментозное лечение [3,6,7]: режим и диета зависит от тяжести состояния пациента.
· Режим – палатный.
· Диета – Стол №11, стол №1Б, стол №5П (с исключением острых, жирных, жареных блюд, обогащенная белком).

Медикаментозное лечение.
Терапия на догоспитальном этапе зависит от наличия того или иного синдрома, имеющего место у больного:
· анемический синдром требует заместительной терапии одногруппной лейкофильтрованной эритроцитарной взвесью при снижении Нв ниже 80г/л;
· геморрагический синдром – остановка кровотечение, заместительная терапия одногруппнымлейкофильтрованным, вирусинактивированнымтромбоконцентратом. При дефиците плазменных факторов свертывания и ДВС синдроме трансфузия СЗП;
· симптоматическая терапия – адекватная антибактериальная, противогрибковая терапия.

Перечень основных лекарственных средств: нет

Перечень дополнительных лекарственных средств

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Профилактические мероприятия: своевременная терапия инфекционно-септических осложнений в случае вторичного ЛГЛ, медико-генетическая консультация в случае СГЛГ.
Мониторинг состояния пациента:
· контроль основных витальных функций – АД, пульс, частота дыхания, степени сознания;
· контроль показателей гемограммы – эритроциты, Нв, лейкоциты, тромбоциты ежедневно;
· контроль коагулограммы ежедневно.

Индикаторы эффективности лечения
· Ясное сознание;
· Стабильная гемодинамика;
· Отсутствие кровотечения;
· стабильные показатели гемограммы (Нв>80г/л, тромбоциты ³30´10 9 /л);
· сохранный диурез.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Тактика лечения программная химиотерапия, иммуносупрессивная терапия с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток [2,3,7,8,9,10].

Немедикаментозное лечение:
· Режим: пациенты в изолированные (боксированные) палаты:
— ламинарный поток воздуха,
— изоляция инфекционных больных в палаты с отрицательным давлением;
— личная гигиена и правильная обработка рук (согласно «Руководство ВОЗ по гигиене рук в медико-санитарной помощи”, Женева, 2006 г.) [8];
— при агранулоцитозе туалет полости рта поролоновыми щетками, полоскания антисептиками;
· Диета – низко бактериальная пища, усиленное питание – высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами. Для детей с различными нарушениями питания включение в питание различных лечебных смесей.
· обеспечение венозного доступа с установкой центрального венозного катетера (из тефлона). Смена катетера по леске запрещается. Применение катетеров из полиэтилена запрещается. Уход за центральным катетером осуществляется обученным медицинским персоналом.;

Медикаментозное лечение [2]:
· Терапия состоит из инициального 8-недельного курса комбинированной иммуносупрессивной и химиотерапии, затем продолженная иммуносупрессивная и химиотерапия до подбора донора для ТГСК и проведения ТГСК. Инициальная терапия включает длительную терапию дексаметазоном, циклоспорин и этопозид, а для некоторых пациентов (с поражением ЦНС) – интратекальная терапия метотрексатом и преднизолоном.
· сопроводительная антибактериальная, противогрибковая, противовирусная терапия, заместительная терапия, направленная на профилактику и лечение инфекционных осложнений. Лечение сопутствующих инфекционных и других осложнений осуществляется согласно Протоколам терапии соответствующих нозологий 19.

Схема инициальной терапии (1-8 недели):
· Дексаметазон назначается перорально в 3 приема (при невозможности перорального приема внутривенно). Доза дексаметазона в 1,2 недели 10мг/м 2 /день, в 3,4 недели – 5мг/м 2 /день, в 5,6 недели – 2,5 мг/м 2 /день, в 7,8 недели – 1,25 мг/м 2 /день/
· Этопозид назначается внутривенно капельно 1-3 часа, разводится на 0,9% хлорида натрия или 5% растворе глюкозы из расчета 0,4мг/мл раствора. В случае инициальнойнейтропении (абсолютное количество нейтрофилов

Схема продолженной терапии(9-24 недели, 25-40 недели):

· Дексаметазон 10мг/м 2 /день пульс-терапия по 3 дня каждые 2 недели перорально в 3 приема;
· Этопозид 150мг/м 2 внутривенно капельно 1-3 часа, вводится каждые 2 недели, разводится на 0,9% хлорида натрия или 5% растворе глюкозы из расчета 0,4мг/мл раствора;
· Циклоспорин назначается под контролем функции почек внутрь в 2 приема, доза зависит от уровня циклоспорина в сыворотке крови. Необходимый уровень циклоспорина, который рекомендуют поддерживать 200 микрограмм/мл.

Предлагаются 4 стратегии лечения, и лечение может быть редуцировано и остановлено, если нет реактивации:
1) продолжить продолженную терапию до 40 недель;
2) продлить интервал между каждой инфузиейэтопозида и пульс-терапиейдексаметазона от 2 до 4 недель, продолжить терапию циклоспорином как ранее. Таким образом, пациенты получают альтернирующую терапию каждую вторую неделю (не еженедельно) введениями этопозида и пульс-терапиейдексаметазона;
3) исключить из терапии этопозид, продолжить терапию дексаметазоном и циклоспорином А, в дозах и интервалах, рекомендуемых для продолженной терапии на 9-40 неделях;
4) исключить из терапии этопозид, продолжить терапию дексаметазоном или циклоспорином А в монотерапии.

Перечень основных лекарственных средств:

Хирургическое лечение:
Процедура Аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток – является обязательной для первичных форм ЛГЛ, для прогрессирующих и персистирующих форм ЛГЛ, не имеющих генетической верификации. В случае разрешающихся форм ЛГЛ, не имеющих генетической верификации, АллоТГСК проводится при реактивации заболевания после окончания продолженной терапии. В случае отсутствия совместимого донора как альтернатива возможна гаплоидентичная АллоТГСК [21,22] (УДА).

Дальнейшее ведение
· соответствует наблюдению пациентов после АллоТГСК [21].

Индикаторы эффективности лечения [2]:
Клинический ответ (оценивается на 2-4 неделе терапии):
· отсутствие лихорадки;
· редукция размеров селезенки;
· тромбоциты ³100´10 9 /л;
· нормальный уровень фибриногена;
· редукция уровня ферритина (на 25%).

Оценка ответа в решающие точки и в дальнейшем на терапии через 8 недель (резолюция):
Неактивное заболевание:
· нет лихорадки;
· нет спленомегалии;
· нет цитопении (Нв³90г/л, тромбоциты³100´10 9 /л, абсолютное количество нейтрофилов ³0,5´10 9 /л);
· нет гипертриглицеридемии ( 9 /л;
· гипертриглицеридемия (³3 ммоль/л или ³265 мг/дл);
· гипофибриногенемия£1,5 г/л;
· повышение уровня ферритина;
· CD25³2400 U/ml.
· развитие новых ЦНС симптомов достаточно рассматривать как единственный критерий реактивации заболевания

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· при ранее установленном диагнозе повторная госпитализация на очередной курс терапии.

Показания для экстренной госпитализации:
· при подозрении на ГЛГ для первичной диагностики и лечения, а также в случае реактивации заболевания при уже установленном диагнозе.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола
1) Манжуова Лязат Нурбапаевна –кандидат медицинских наук, заведующий отделением онкогематологии, РГП на ПХВ«Научный центр педиатрии и детской хирургии».
2) Омарова Кулян Омаровна – профессор, доктор медицинских наук, РГП на ПХВ«Научный центр педиатрии и детской хирургии».
3) Булабаева Гульнара Ержановна – заведующая отделением онкогематологии РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
4) Нургалиев Даир Жванышевич – доктор медицинских наук, заведующий отделением гематологии АО «Национальный научный центр материнства и детства», г. Астана.
5) Сарсекбаев Ергали Семгалиевич – врач отделения ТГСК РГП на ПХВ«Научный центр педиатрии и детской хирургии».
6) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, PHD, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов:нет.

Список рецензентов:
1) Ташенова Гульнара Талиповна – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детских болезней №2, Казахский научный медицинский университет имени С.А.Асфендиарова.

Источник