везикар или уротол что лучше

Везикар (солифенацин) в лечении гиперактивного мочевого пузыря

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) является повсеместно распространенным хроническим заболеванием. На фармацевтическом рынке существует достаточное количество антимускариновых средств, как неселективных (оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид, пропиверин), так и селективных (солифенацин, дарифенацин), используемых для лечения ГАМП. Представлены результаты многочисленных рандомизированных многоцентровых исследований по оценке эффективности и безопасности солифенацина (Везикара). Установлено, что прием этого препарата достоверно снижает выраженность проявлений ГАМП и ведет к улучшению качества жизни пациентов. Неоспоримым преимуществом солифенацина являются возможность варьирования доз в зависимости от тяжести симптомов, а также простота применения (1 раз в сутки). Обладая минимальным числом побочных эффектов, солифенацин (Везикар) может быть рекомендован в качестве “золотого” стандарта в лечении ГАМП у всех групп пациентов.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) является повсеместно распространенным хроническим заболеванием. По данным проведенных эпидемиологических исследований, симптомы ГАМП отмечают около 16,6 % взрослого населения США и приблизительно 100 млн людей во всем мире [1, 2].

Впервые термин “гиперактивный мочевой пузырь” предложил Poul Abrams в 1997 г. [3]. При этом он предполагал изолированное развитие таких симптомов данного заболевания, как ургентность, ургентная инконтиненция, учащенное мочеиспускание и ноктурия. Со времени первого представления данной патологии в виде синдрома понятие о ГАМП существенно эволюционировало, что отражает более полное понимание природы этого заболевания. C учетом очевидного несоответствия первого определения заболевания современным представлениям о ГАМП Международное общество по удержанию мочи (International Continence Society – ICS) в 2002 г. предложило его новое определение: “ургентность с ургентным недержанием мочи или без наличия такового, обычно сопровождающееся учащенным мочеиспусканием и ноктурией” [4].

ГАМП не может быть диагностирован в отсутствие ургентности, и это говорит о том, что ургентность, определяемая ICS как “внезапный сильный труднопреодолимый позыв на мочеиспускание” [4], является единственным обязательным симптомом заболевания и играет ведущую роль в его клинической картине. Широко известно, что различные патологические состояния могут проявляться схожими с ГАМП-симптомами, что требует их исключения перед постановкой диагноза “гиперактивный мочевой пузырь”. Нарушенная почечная функция, камни МП и мочевая инфекция могут приводить к учащенному мочеиспусканию и появлению ургентности. Запоры способны вызвать затруднение опорожнения МП, сахарный диабет – приводить к учащенному мочеиспусканию, а сердечная недостаточность – к ноктурии [5, 6]. У пациентов с деменцией (болезнь Альцгеймера) сохранен нормальный физиологический механизм мочеиспускания, однако ввиду неспособности головного мозга различать импульсы о наполнении МП может развиться недержание мочи [6, 7]. У мужчин с доброкачественной гиперплазией простаты заболевание может проявляться ургентностью, учащенным мочеиспусканием и инконтиненцией [8]. Терапия диуретическими препаратами также может привести к учащенному мочеиспусканию и ноктурии [5].

Диагностировать ГАМП и назначать эффективную терапию заболевания можно лишь на основании субъективной и объективной его оценки. Поскольку заболевание проявляется симптомами, лечение ГАМП по большей части зависит от субъективной оценки. В то же время объективные данные, получаемые при использовании дневников мочеиспускания и уродинамических исследований, позволяют выявить патофизиологические механизмы ГАМП, в т. ч. гиперактивность детрузора [9].

Пациенты с предполагаемым ГАМП подвергаются ряду физикальных и лабораторных исследований. Диагноз может быть установлен на уровне первичного звена медицинской помощи на основании сбора анамнеза и полного физикального обследования. При недостаточном эффекте от проводимой поведенческой и медикаментозной терапии пациенты могут быть направлены в стационар для проведения более детального обследования [10, 11].

Поведенческая терапия у пациентов с ГАМП включает несколько методик, направленных на тренировку МП. Пациентам предлагается вести дневник мочеиспускания, выполнять мочеиспускание через определенные промежутки времени и тренировать мышцы тазового дна. Заполняя дневник мочеиспускания, пациент предоставляет врачу важнейшую информацию касательно своего питьевого режима, коррекция которого может снизить интенсивность ургентного недержания мочи, поскольку зача­стую пациенты бесконтрольно потре­бляют большое количество жидкости [13]. Тщательное заполнение паци­ентом всех граф дневника позволяет получить информацию о возможном наличии триггеров симптомов, что несомненно имеет важнейшее значе­ние для выбора правильной тактики поведенческой терапии [12].

В работе Ostaszkiewicz J. и соавт. (2004) был проведен анализ клини­ческих исследований по изучению эффективности применения такого метода поведенческой терапии, как мочеиспускание через определенные промежутки времени (мочеиспу­скание по часам). Основной целью при этом являлось снижение числа эпизодов ургентной инконтиненции. В одном из исследований в группе пациентов, использовавших поведен­ческую терапию, включавшую мочеи­спускание по часам, лишь 20 % боль­ных отмечали эпизоды недержания мочи, тогда как в контрольной группе этот показатель достигал 80 %. В дру­гом исследовании в группе, исполь­зовавшей тактику мочеиспускания по часам, наблюдалось снижение числа эпизодов недержания мочи в дневное и ночное время в сравнении с кон­трольной группой [14].

Burgio K.L. в своей работе высказал предположение о “порочном круге”, представляющем собой причинно-следственную связь между наличием ГАМП, учащенным мочеиспуска­нием и прогрессивным снижением емкости МП [15]. Исходя из этого автор предложил пациентам, стра­дающим ГАМП, применить тактику постепенного удлинения интерва­лов между эпизодами мочеиспуска­ния. Был выполнен систематиче­ский обзор клинических исследо­ваний, посвященных тренировке МП у взрослых пациентов с ГАМП. Критерием эффективности лечения являлись эпизоды ургентного недер­жания мочи. В одном из проанализи­рованных исследований тактика уве­личения интервалов между эпизодами мочеиспускания оказалась в 1,7 раз эффективнее применения оксибути­нина [16]. Тренировка мышц тазового дна чаще применяется у больных со стрессовым недержанием мочи, реже у пациентов с ГАМП [12, 13]. При этом наблюдается более выраженное торможение непроизвольных сокра­щений детрузора [12].

Несмотря на достаточное количе­ство вариантов поведенческой тера­пии, в целом ее эффективность оста­ется невысокой. Поэтому в настоящее время первой линией терапии ГАМП является фармакотерапия.

В норме процесс мочеиспускания контролируется сложным механиз­мом с вовлечением в процесс цен­тральных и периферических центров мочеиспускания (рис. 2). При нако­плении в МП около 200 мл мочи происходит передача импульсов в спинной, а затем головной мозг, где формируется сознательное реше­ние совершить акт мочеиспуска-ния. Назад информация поступает по симпатическим, парасимпатиче­ским и соматическим нервам. При положительном решении о мочеи­спускании парасимпатические нервы высвобождают ацетилхолин, кото­рый связывается с мускариновыми рецепторами детрузора и приводит к его сокращению, что и проявляет­ся мочеиспусканием. Известно, что М3-мускариновые рецепторы в МП непосредственно определяют сокра­щение детрузора, а М2-рецепоры тор­мозят его расслабление, вызываемое симпатической нервной системой, косвенно содействуя сокращению. При отрицательном решении сим­патические нервы высвобождают норадреналин, который связывается с β-адренорецепторами, вызывая рас­слабление детрузора [18–20].

В настоящее время для фармакоте­рапии ГАМК применяются в основ­ном препараты, блокирующие связы­вание ацетилхолина с мускариновыми рецепторами, находящимися в стенке МП [17]. Это препятствует возникно­вению непроизвольных сокращений детрузора и уменьшает симптомы ургентности, учащенного мочеиспу­скания и ургентной инконтиненции [19]. Помимо МП как М2-, так и М3-рецепторы локализуются в дру­гих тканях организма. М2-рецепто-ры обнаруживаются в ЦНС, серд­це и желудочно-кишечном тракте, а М3-рецепторы – в слезной железе глаза, слюнных железах, желудочно-кишечном тракте и гладкой мускула­туре сосудов. Так как антимускарино­вые препараты блокируют мускари­новые рецепторы во всех тканях, где они расположены, это может приве­сти к таким побочным явлениям, как запоры, сухость во рту, размытое зре­ние и т. п. Снизить частоту возникно­вения побочных эффектов позволило появление селективных препаратов, воздействующих исключительно на М3-рецепторы. В настоящее время на фармацевтическом рынке существует достаточное количество антимуска­риновых средств, как неселективных (оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид, пропиверин), так и селектив­ных (солифенацин, дарифенацин).

Одним из наиболее часто при­меняемых при ГАМП препаратов в настоящее время является Везикар. Входящий в его состав солифенацина сукцинат является активным мета­болитом солифенацина – антагони­ста мускариновых М3-рецепторов. По этой причине Везикар принад­лежит к классу препаратов, извест­ных как антихолинергические или антимускариновые средства [21]. Солифенацин избирательно блоки­рует мускариновые М3-рецепторы, проявляя небольшую аффинность к другим типам мускариновых рецеп­торов или вовсе не взаимодействуя с ними.

В исследованиях на животных по оценке силы воздействия различ­ных антимускариновых препаратов на рецепторы, расположенные в МП и слюнной железе, у солифенаци­на была обнаружена более высокая аффинность к рецепторам МП [22]. Эта относительная селективность препарата по отношению к МП выра­жается в сравнительно низкой часто­те возникновения сухости во рту при его применении, что было доказано в последующих исследованиях.

В клиническом исследовании II фа-зы изучался ответ пациентов с идио­патической гиперактивностью детру­зора на применение солифенацина в различных дозировках. Больные были рандомизированы к приему в течение 4 недель солифенаци­на в дозах 2,5; 5,0; 10,0 или 20,0 мг 1 раз в день или плацебо [23]. Всего в исследовании приняли участие 225 пациентов. Авторы пришли к выводу, что при применении 5, 10 и 20 мг солифенацина был достигнут больший эффект, чем при приеме плацебо (рис. 3). Частота побочных эффектов была выше при приеме 20 мг препарата. Поэтому дозировки 5 и 10 мг были отобраны для дальней­шей клинической оценки в исследо­ваниях III фазы [22].

Известны результаты четырех плацебо-контролируемых исследова­ний III фазы [25–28]. В них было включено более 3000 пациентов с ГАМК. Везикар назначался в дозах 5 и 10 мг в течение 12 недель [24]. После обобщения данных оказалось, что солифенацин был эффективнее плацебо при оценке эпизодов мочеиспускания за 24 часа, эпизодов инконтиненции, ургентности и ноктурии к моменту окончания терапии. Около 50 % пациентов, страдавших от недержания до начала лечения, не отмечали эпизодов инконтиненции после его окончания (табл. 1).

Таблица 1. Оценка эффективности солифенацина. Обобщенные данные 4 клинических исследований III фазы [21]

Источник

Лечение гиперактивного мочевого пузыря и императивного недержания мочи у женщин

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), проявлениями которого являются симптомы учащения мочеиспускания, императивные позывы и императивное недержание мочи, — частый повод обращения к гинекологам и урологам. Состояние требует длительного лечения, первой лини

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), проявлениями которого являются симптомы учащения мочеиспускания, императивные позывы и императивное недержание мочи, — частый повод обращения к гинекологам и урологам. Состояние требует длительного лечения, первой линией которого специалисты единодушно считают поведенческую терапию [1].

Применение поведенческой терапии при ГМП основано на предположении, что это состояние вызвано утратой выработанного в детстве контроля коры головного мозга над мочеиспускательным рефлексом или наличием патологически сформированного рефлекса. Известно, что больше половины пациенток с ГМП имеют выраженные психические и социальные проблемы, а у 20% из них гиперактивность связана именно с неправильной моделью мочеиспускания. Чтобы восстановить этот контроль, устанавливают определенный ритм мочеиспусканий и постепенно увеличивают интервалы между ними. Перед началом лечения пациентке объясняют, что в норме диурез составляет 1500–2500 мл/сут, средний объем мочеиспускания — 250 мл, функциональная емкость мочевого пузыря — 400–600 мл, допустимое количество мочеиспусканий — в среднем 7–8 раз в сутки. Если этот объем превышает норму, необходимо научить пациентку избегать употребления жидкости без необходимости: пить только во время приема пищи, отказаться от кофе и чая, особенно вечером, ограничить употребление острой пищи и соли, которые вызывают жажду. Исключением являются пациентки, принимающие диуретики. Важно обосновать и необходимость отказа от «вредных» привычек: мочиться «на всякий случай», перед едой или выходом из дома. Целью тренировки мочевого пузыря является постепенное удлинение интервалов между мочеиспусканиями (в начале лечения интервалы между мочеиспусканиями должны быть короткими, например 1 ч, постепенно их доводят до 2,5–3 ч) и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Таким образом, больная «приучает» свой мочевой пузырь опорожняться только произвольно. Ночью больной разрешается мочиться только в том случае, когда она просыпается из-за позыва на мочеиспускание.

Основным инструментом при таком методе лечения является дневник регистрации мочеиспусканий, в котором должны быть отмечены не только объем выделенной мочи и время мочеиспускания, но и эпизоды недержания мочи (НМ) и смена прокладок. Дневник в обязательном порядке должен изучаться и обсуждаться с врачом на плановых регулярных осмотрах.

Поведенческая терапия особенно эффективна при идиопатической гиперактивности детрузора. Прогноз, безусловно, определяется тем, насколько точно больная следует рекомендациям врача. Высокая эффективность лечения ГМП отмечается при сочетании тренировки мочевого пузыря и медикаментозной терапии.

Упражнения для укрепления мышц тазового дна имеют большое значение не только при стрессовом НМ, когда с их помощью может быть увеличено уретральное давление. Клиническое применение упражнений при ГМП основано на эффекте рефлекторного торможения сокращений детрузора при произвольных и достаточных по силе сокращениях мышц тазового дна [2].

Система выполнения упражнений Кегеля включает поочередное сокращение и расслабление мышц, поднимающих задний проход. Упражнения выполняются 3 раза в сутки. Длительность сокращений постепенно увеличивают: от 1–2 с, 5 с, 10–15 с и от 30 с до 2 мин. Иногда для контроля правильности выполнения упражнений используют перинеометр. Он состоит из баллончика, соединенного с манометром. Больная вводит баллончик во влагалище и определяет силу мышечных сокращений во время упражнений по манометру. «Функциональные» упражнения в дальнейшем предполагают их выполнение не только в позиции релаксации, но и в ситуациях, провоцирующих НМ: при чихании, вставании, прыжках, беге. Несмотря на простоту и широкую известность, упражнения Кегеля в настоящее время применяют редко. Иногда врач советует больной по нескольку раз в день прерывать и возобновлять мочеиспускание. Однако такие упражнения не только устраняют НМ, но и приводят к нарушениям мочеиспускания.

Основное условие эффективности терапии — регулярное выполнение упражнений и врачебный контроль с постоянным наблюдением и обсуждением результатов.

Рисунок 1. Влагалищные конусы

Пациенткам, которые не могут идентифицировать необходимые группы мышц, вследствие чего оказываются не в состоянии корректно выполнять упражнения, рекомендуется использовать специальные устройства: влагалищные конусы, баллоны и др. (рис. 1). Конусы имеют одинаковый размер и разную массу (от 20 до 100 г). Больная вводит конус наименьшей массы во влагалище и удерживает его в течение 15 мин. Затем используют более тяжелые конусы [3].

По данным различных исследователей, количество пациенток, не способных сокращать m. pubococcygeus, достигает 40% [4]. Это послужило одной из причин широкого использования метода биологической обратной связи (БОС), целью которого является обучение навыкам сокращения специфических групп мышц и обеспечение обратной связи с пациенткой. Эффективность методики обусловлена активной ролью пациенток в процессе лечения путем вовлечения зрительного (картинки, фильмы, анимация) или слухового (голосовая поддержка) анализаторов. Осуществление обратной связи может проводиться моно- и мультиканально путем регистрации активности тазового дна, абдоминального и детрузорного давлений.

Рисунок 2. Видео-компьютерный комплекс

Нами накоплен опыт проведения тренировки мышц тазового дна (ТМТД) в режиме БОС на видео-компьютерном комплексе «УРОПРОКТОКОР» (рис. 2), представляющем собой стационарный прибор, оснащенный периферийным оборудованием, необходимым для лечения расстройств функций тазового дна, и обладающий возможностями мотивационного подкрепления.

Технология использования прибора заключается во введении во влагалище специального датчика, измеряющего электромиограмму (ЭМГ) окружающих мышц, который выполнен из фарфора с золотым напылением. Его можно использовать многократно после предварительной стерилизации. ЭМГ-сигнал анализируется компьютером, который производит построение графиков на экране монитора, информируя пациентку о том, как работают мышцы промежности. Пациентка периодически напрягает и расслабляет мышцы тазового дна («втягивание» ануса) по командам прибора. При этом размеры кривых на мониторе увеличиваются и достигают индивидуально установленного порога. Для максимальной эффективности процедуры используют технологию мотивационного подкрепления: каждое правильно выполненное упражнение сопровождается показом фильма, слайдов и т. п. При некачественном выполнении задания все поощряющие факторы минимизируются, что стимулирует пациентку к более активной работе мышц. Курс лечения состоит из 15–20 получасовых сеансов.

Источник

Новые возможности медикаментозного лечения гиперактивного мочевого пузыря

Рассматриваются вопросы медикаментозной терапии гиперактивного мочевого пузыря – тяжелого расстройства мочеиспускания, которым страдают не менее 17% населения старше 40 лет. Традиционно в лечении гиперактивного мочевого пузыря применялись препараты, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Однако выраженные побочные эффекты данного класса лекарственных средств и низкая приверженность пациентов терапии обусловили необходимость разработки новых лекарственных средств. В статье приводятся данные в пользу назначения первого зарегистрированного препарата альтернативной фармакологической группы, рекомендованного к лечению гиперактивного мочевого пузыря, бета-3-адреномиметика мирабегрона (Бетмига).

Рассматриваются вопросы медикаментозной терапии гиперактивного мочевого пузыря – тяжелого расстройства мочеиспускания, которым страдают не менее 17% населения старше 40 лет. Традиционно в лечении гиперактивного мочевого пузыря применялись препараты, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Однако выраженные побочные эффекты данного класса лекарственных средств и низкая приверженность пациентов терапии обусловили необходимость разработки новых лекарственных средств. В статье приводятся данные в пользу назначения первого зарегистрированного препарата альтернативной фармакологической группы, рекомендованного к лечению гиперактивного мочевого пузыря, бета-3-адреномиметика мирабегрона (Бетмига).

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – тяжелое расстройство мочеиспускания, которым страдают не менее 17% населения старше 40 лет, из них 56% женщины и 44% мужчины [1].

С возрастом частота симптомов возрастает до 30 и 40% у лиц старше 65 и 70 лет соответственно. ГМП встречается у 52–80% мужчин с инфравезикальной обструкцией вследствие гиперплазии простаты, а 38–47% мужчин продолжают страдать ГМП и после хирургического устранения обструкции [2, 3].

Распространенность учащенного мочеиспускания и императивных позывов почти одинакова среди мужчин и женщин, а императивное недержание мочи чаще наблюдается у женщин старших возрастных групп. 70% женщин связывают их появление с наступлением климактерия, который рассматривается в качестве одного из основных факторов риска развития ГМП у женщин [4].

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез императивных расстройств мочеиспускания, обусловленных ГМП, до настоящего времени не ясны.

Нервная дегенерация является общим признаком развития гиперактивного мочевого пузыря. Возможно, детрузорная гиперактивность обусловлена возрастными изменениями не только в мочевых путях, но и в центральной нервной системе.

Важное значение в патогенезе ГМП отводят нарушению парасимпатической и симпатической иннервации мочевого пузыря. Симпатическая система представлена адренорецепторами альфа и бета. Альфа-адренорецепторы в основном расположены в шейке мочевого пузыря, простатическом отделе уретры, предстательной железе, а также в стенках сосудов и в меньшем количестве в теле самого мочевого пузыря. Бета-адренорецепторы чувствительны к норадреналину и адреналину – основным нейромедиаторам симпатической автономной нервной системы. В мочевом пузыре фаза наполнения цикла мочеиспускания регулируется прежде всего симпатической нервной системой. Напротив, опорожнение мочевого пузыря стимулируется высвобождением ацетилхолина в парасимпатических нервных окончаниях [5].

В мочевом пузыре человека присутствуют бета-адренорецепторы первого, второго и третьего типа. Бета-3-адренорецепторы составляют не менее 95% от всех рецепторов в мочевом пузыре и считаются ответственными за релаксацию детрузора [6, 7]. Бета-3-адренорецепторы специфичны именно для мочевого пузыря и могут быть идентифицированы в уротелии, интерстициальных клетках детрузора и непосредственно в гладкомышечных волокнах мочевого пузыря. Норадреналин связывается с бета-3-адренорецепторами в мышцах детрузора, способствуя расслаблению [8].

Парасимпатическая стимуляция опосредована связыванием ацетилхолина с мускариновыми рецепторами, которое приводит к сокращению детрузора. В настоящее время известно пять молекулярных подтипов мускариновых М-холинорецепторов (табл. 1). Основное количество мускариновых рецепторов в мочевом пузыре приходится на М₂-подтип (80%) [9]. Гладкая мускулатура мочевого пузыря человека содержит смешанные популяции М₂— и М₃-под­типов.

Особого внимания заслуживают М₃-холинорецепторы, посредством которых осуществляется передача импульса на сокращение детрузора, и М₂-холинорецепторы, воздействие на которые препятствует расслаблению гладкой мускулатуры детрузора.

Стимуляция М₃-рецепторов ацетилхолином приводит к гидролизу фосфоинозитола и в конечном счете к аккумуляции внутриклеточного кальция и сокращению гладкой мускулатуры. Активация М₂-рецепторов ведет к ингибированию аденилатциклазы и возвращает симпатически-ассоциированное расслабление гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Это обусловливает наиболее полное опорожнение мочевого пузыря.

По некоторым современным данным, М₂-мускариновые рецепторы могут играть важную роль в зависимом от возраста повышении ответа альфа-1-адренорецепторов в тканях мочевого пузыря, а облегчение контрактильного ответа, связанного с альфа-1А-адренорецепторами, может быть причиной гиперактивности мочевого пузыря у пожилых людей.

При гипертрофии детрузора, возникшей в результате инфравезикальной обструкции, увеличиваются метаболические потребности и уменьшается приток крови, что приводит к аноксии и гибели нейронов. Более того, имеются данные о том, что плотность холинергических нервных волокон в детрузоре на 60% меньше у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и инфравезикальной обструкцией по сравнению с мужчинами того же возраста, не имеющими инфравезикальной обструкции [10]. Значительное снижение плотности нервных волокон в ответ на инфравезикальную обструкцию вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы может привести к нарушению нейромышечного контроля мочевого пузыря.

Физиологическое старение мужского или женского организма ассоциируется с ухудшением кровоснабжения. Это позволяет предположить, что гипоксия может лежать в основе повреждения интрамуральных нейронов и приводить к изменению функции гладкой мускулатуры мочевого пузыря у пациентов с гиперактивностью детрузора. Следствием ишемии становится апоптоз гладкомышечных клеток, а также нарушение нервной проводимости. Нервная ткань более чувствительна к ишемии, чем гладкая мускулатура, и некоторые из этих повреждений практически необратимы. P. Abrams (1985) считает, что гиперактивность детрузора у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы вызвана не инфравезикальной обструкцией, а возрастными изменениями в стенке мочевого пузыря.

Несмотря на противоречивость данных, следует признать, что как возраст, так и инфравезикальная обструкция могут привести к постсинаптической денервации мочевого пузыря. Это обстоятельство еще раз подчеркивает важную роль нервной системы в контроле накопительной функции мочевого пузыря.

В развитии ГМП у женщин в климактерии активно обсуждается роль дефицита эстрогенов, связанные с этим атрофические изменения в уротелии, дистрофические изменения в детрузоре [11, 12]. Возможно, в этом заключается причина сенсорных симптомов, сопровождающих «сухой» ГМП (поллакиурии, ноктурии, ургентного позыва к мочеиспусканию). Некоторые исследования показали, что отдельные нейроны в спинном мозге содержат эстрогеновые рецепторы и являются мишенями для эстрогенов. Присутствие эстрогеновых рецепторов в нейронах центральных областей головного мозга повышает вероятность того, что эндокринные возрастные изменения могут действовать через супраспинальный контроль мочеиспускания.

Роль наследственных факторов изучается, а ряд современных исследований свидетельствует о возможности генетических изменений при наличии ГМП [13].

Клинически гиперактивность детрузора проявляется безотлагательными (ургентными, императивными) позывами на мочеиспускание, поллакиурией, ноктурией и так называемым неудержанием мочи при позыве (или ургентным недержанием мочи). Возникая в любой период времени и зачастую в неудобном месте, указанные симптомы приносят значительное беспокойство больным. Ургентное недержание мочи не является обязательным условием для постановки диагноза ГМП, так как примерно у половины пациентов отмечаются только «сенсорные» симптомы: частые дневные и ночные мочеиспускания, ургентные позывы. Этот вариант симптомокомплекса получил название «сухого» гиперактивного мочевого пузыря. В случае присоединения ургентного недержания мочи принято говорить о «влажном» или «мокром» гиперактивном мочевом пузыре [14, 15].

Одно из последних определений ГМП, одобренное Международным обществом по проблеме недержания мочи (International Continence Society), отличается от приведенного выше [14]: гиперактивный мочевой пузырь – симптомокомплекс, характеризующийся ургентными позывами с ургентным недержанием мочи или без него, наличием учащенного мочеиспускания.

Согласно общепринятым рекомендациям, методом выбора лечения ГМП является фармакотерапия, затем следуют поведенческая терапия, физиотерапия и остальные виды лечения.

Преимущества фармакотерапии заключаются в том, что она доступна, дает быстрый эффект, экономит время врача. Для пациентов медикаментозная терапия привлекательна тем, что не требует от них значительных усилий. Кроме того, медикаментозную терапию можно проводить длительно и персонифицированно (индивидуальный подбор дозы и режима).

Патогенетическая фармакотерапия должна быть ориентирована на возможные миогенный и нейрогенный механизмы развития ГМП. Ее целью является устранение ведущих симптомов, что непосредственно связано с улучшением уродинамических показателей: снижением активности детрузора, увеличением функциональной емкости мочевого пузыря. Мишени фармакотерапии могут быть условно разделены на центральные и периферические. К центральным относятся зоны контроля мочеиспускания в спинном и головном мозге, а к периферическим – мочевой пузырь, уретра, предстательная железа, периферические нервы и ганглии.

Препараты для фармакологической коррекции ГМП должны отвечать следующим требованиям: быть селективными в отношении рецепторов мочевого пузыря, хорошо переноситься, чтобы обеспечить возможность длительной терапии, эффективно воздействовать на основные симптомы ГМП, в том числе на недержание мочи. Идеальный препарат для лечения ГМП, обеспечивая оптимальный баланс между эффективным облегчением симптомов и минимальными нежелательными явлениями, позволяет добиться приверженности лечению и продлить терапию. К сожалению, количество пациентов, получающих адекватную терапию ГМП, в России в 17 раз меньше, чем в Великобритании, и в 15 раз меньше, чем в Германии.

В настоящий момент наиболее часто в лечении ГМП применяются препараты, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Доказан тот факт, что опосредованная ацетилхолином стимуляция М-рецепторов детрузора играет ведущую роль как при нормальных, так и при «нестабильных» сокращениях детрузора [16]. Большинство препаратов вызывают неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания клиницистом баланса между преимуществами и недостатками лечения. Антимускариновое действие обычно сопровождается сухостью во рту, запорами, трудностями аккомодации, сонливостью. Препараты не должны назначаться пациентам с нарушенным оттоком мочи из мочевого пузыря (обструктивной уропатией), обструкцией кишечника, язвенным колитом, глаукомой или миастенией.

В настоящее время в России используются следующие М-холи­ноблокаторы: солифенацин (Вези­кар), оксибутинин (Дриптан), троспия хлорид (Спазмекс), толтеродин (Детрузитол, Уротол). Наиболее селективным в отношении подтипов М₃-холинорецепторов детрузора мочевого пузыря является солифенацин (табл. 1) [17].

Хорошая переносимость солифенацина (Везикара) у пациентов старшей возрастной группы определяет выбор данного препарата в лечении ургентных расстройств мочеиспускания. Больные данной возрастной группы, как правило, имеют сопутствующие заболевания и вынуждены принимать несколько лекарств, что значительно повышает риск развития побочных эффектов.

На сегодняшний день подтверждена эффективность солифенацина (с возможностью увеличения дозировки) в лечении основных симптомов ГМП и актуализирована необходимость применения 10 мг препарата на старте терапии. Так, Везикар 10 мг эффективно устраняет все симптомы ГМП [18]. Везикар 5/10 мг снижает ургентность на 89%, при этом солифенацин эффективнее толтеродина в снижении ургентности и ургентного недержания мочи [19]. Увеличение дозы Везикара до 10 мг позволяет добиться лучших результатов в лечении больных ГМП [20]. Эффективность 10 мг Везикара сопровождается благоприятным профилем безопасности и переносимости [20]. Везикар 10 мг не оказывает значимого влияния на когнитивную функцию у пожилых пациентов в отличие от оксибутинина [21]. Везикар 10 мг благодаря оптимальному балансу эффективности и безопасности характеризуется наибольшей комплаентностью среди имеющихся М-холинолитиков [22].

Однако надо отметить некоторые реалии жизни, которые являются причинами прекращения антимускариновой терапии ГМП: у 46% больных нет ожидаемого эффекта, 25% перешли на новый препарат, 23% научились обходиться без лекарств, 21% пациентов вынуждены отказаться от приема М-холиноблокаторов из-за невыносимых побочных эффектов [23].

Из-за выраженных нежелательных явлений и недостаточно высокой приверженности пациентов лечению были предприняты попытки разработать новые препараты.

Молекула мирабегрона была разработана японскими учеными и изначально имела условное название YM178 [24]. В 2011 г. состоялся вывод препарата в Японии на мест­ный фармацевтический рынок. В 2012 г. мирабегрон был разрешен к применению в США под названием Мирбетрик. В 2013 г. препарат стал доступным в Европе, но под другим названием – Бетмига. Мирабегрон производится в форме системы контролируемой абсорбции при пероральном приеме (Oral Controlled Absorption System). Препарат доступен в виде таблеток в дозировке 50 и 25 мг. Последняя дозировка предназначена для больных с печеночной или почечной недостаточностью.

Мирабегрон высокоселективен в отношении бета-3-адренорецепторов: его сродство к бета-3-адренорецепторам в 105 и 33 раза выше, чем к бета-1- и бета-2-адренорецепторам соответственно (табл. 2) [25]. Активация бета-3-адренорецепторов с помощью мирабегрона стимулирует расслабление детрузора и способствует удержанию мочи, приводя к увеличению накопительной емкости мочевого пузыря и интервала между мочеиспусканиями [26, 27]. Мирабегрон не оказывает влияния на парасимпатическую стимуляцию сокращения детрузора и опорожнения мочевого пузыря и поэтому, в отличие от антимускариновых препаратов, может снизить риск острой задержки мочи [26–28].

Концепция лечения ГМП мирабегроном была подтверждена в исследовании BLOSSOM, которое было опубликовано С. Chapple и соавт. в 2008 г. [29]. В данном исследовании участвовали клинические центры из шести европейских стран. Больные ГМП (n = 260) были случайным образом распределены в четыре группы и принимали соответственно плацебо, мирабегрон 100 мг два раза в день, мирабегрон 150 мг два раза в день или толтеродин замедленного высвобождения 4 мг один раз в день на протяжении четырех недель. Были выявлены значительные преимущества обеих доз мирабегрона по сравнению с плацебо и толтеродином в лечении поллакиурии, а также несомненное преимущество мирабегрона по сравнению с плацебо в лечении ургентных позывов, недержания мочи и ноктурии. Частота возникновения побочных реакций составила для мирабегрона 39,2%, плацебо 36,4%, толтеродина 48,4%.

Под руководством С. Chapple было инициировано европейское исследование DRAGON по поиску оптимальной дозы мирабегрона, в которое было включено 919 больных [30]. Пациенты были распределены в пять групп: плацебо, мирабегрон 25, 50, 100 и 200 мг. Лечение проводилось на протяжении 12 недель. Дозы 50, 100 и 200 мг продемонстрировали незначительные отличия в эффективности. Именно на основании этого исследования была определена стандартная доза препарата в 50 мг. Частота побочных реакций для мирабегрона в данном исследовании не превышала таковую для толтеродина, а частота возникновения сухости во рту была существенно ниже по сравнению с холинолитиками.

Источник