висцеральные метастазы что это

Перитонеальный канцероматоз

Перитонеальный канцероматоз

Вам поставили диагноз: перитонеальный канцероматоз (опухоль брюшины)

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор перитонеального канцероматоза.

Филиалы и отделения, где лечат перитонеальный канцероматоз

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Национальный центр лечения больных канцероматозом

МНИОИ имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Руководитель Центра к.м.н. Владимир Михайлович Хомяков – 8 495 150 11 22

Введение

Причины возникновения перитонеального канцероматоза

Развитие перитонеального канцероматоза является поэтапным процессом. Первый этап – распространение опухолевых клеток из первичного очага поражения. Это связано с нарушением межклеточного взаимодействия и приобретением клетками опухоли подвижности. При этом эпителиальные клетки меняют фенотип на мезенхимальный, происходит деградация межклеточного матрикса. Распространение опухолевых клеток может происходить в ходе оперативного вмешательства. Их механическое отделение возможно при повреждении лимфатических или кровеносных сосудов. Попавшие в брюшную полость клетки опухоли мигрируют под действием силы тяжести, сокращений внутренних органов, имплантируются в местах повышенной резорбции: большом сальнике, в области слепой кишки, дугласовых карманах.

На втором этапе опухолевые клетки взаимодействуют с мезотелием брюшины. Механизмы адгезии определяются природой клеток, особенностями морфологии брюшины, а также наличием участков ее повреждения. Далее клетки закрепляются в мезотелии, происходит их горизонтальное распространение по поверхности перитонеума, а затем инвазивный рост – прорастание в базальную мембрану, соединительную ткань. Следующим этапом является стимуляция неоангиогенеза – обязательного фактора развития опухоли. Морфопатогенетические механизмы формирования канцероматоза брюшины еще недостаточно изучены, в связи с чем отсутствуют радикальные методы лечения.

Частота развития канцероматоза брюшины зависит не только от первичной локализации опухоли, но и от ее размеров, глубины инвазии, гистотипа, степени дифференцировки (недифференцированный рак желудка осложняется поражением брюшины в 60% случаев, ограниченный – в 15%).

Классификация перитонельного канцероматоза

Единая классификация данного заболевания отсутствует, поскольку характеристики первичных опухолей, приводящих к поражению брюшины, весьма разнообразны. Наиболее распространена классификация перитонеального канцероматоза брюшины в зависимости от числа, локализации метастазов, которая предусматривает три степени:

Р1 – локальное поражение брюшины

Р2 – несколько областей канцероматоза, разделенных здоровыми участками брюшины

Р3 – многочисленные очаги поражения

Также используется метод определения индекса канцероматоза брюшины: суммируются баллы измерения максимальных очагов поражения (0-3 балла) в каждой из 13 наиболее вероятных областей поражения брюшины.

Симптомы перитонеального канцероматоза

Перитонеальный канцероматоз брюшины является вторичным поражением, поэтому его клиническая картина во многом определяется проявлениями первичной опухоли. Характерным признаком является обильный выпот в брюшную полость – формирование асцита. Зачастую асцитический синдром, развивающийся вследствие обструкции лимфатического дренажа, является единственным признаком заболевания, и пациенты могут поступать в отделение гастроэнтерологии или терапии для диагностики причин асцита. Состояние больных тяжелое, характерна значительная потеря веса. Неспецифическими признаками являются тошнота, рвота, выраженная слабость, утомляемость. При наличии крупных метастазов возможно их прощупывание через брюшную стенку.

Диагностика перитонеального канцероматоза

Перитонельный канцероматоз имеет неспецифическую клиническую картину, однако консультация гастроэнтеролога или онколога позволяет предположить данное заболевание на основании симптомов и физикальных данных. Лабораторные анализы не выявляют специфических изменений: определяется лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Диагностическая программа обязательно должна включать УЗИ органов брюшной полости и малого таза, позволяющее обнаружить распространенное поражение, а также МСКТ брюшной полости с контрастированием. Обязательно проводится цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе, которое дает возможность впервые установить или подтвердить диагноз, а также определить гистогенез клеток опухоли.

Информативным методом диагностики перитонеального канцероматоза является лапароскопия с осмотром перитонеума, дугласова пространства, диафрагмы, сопровождающаяся биопсией. Высокой специфичностью обладает обратнотранскриптазная полимеразная цепная реакция (ОТ-ПЦР), которая позволяет определить источник диссеминации даже при малом количестве опухолевых клеток.

Сложности диагностики возникают при наличии перитонеального канцероматоза без выявленного первичного очага. Данная форма заболевания, встречающаяся в 3-5 % случаев, проявляется клинически только при уже сформировавшемся поражении брюшины. При этом первичный очаг может иметь настолько малые размеры, что его прижизненное обнаружение невозможно.

В качестве дополнительных методов может использоваться определение онкомаркеров (кислой фосфатазы, раково-эмбрионального антигена, альфа-фетопротеина, бета-субъединицы ХГЧ). Такая диагностика не обладает высокой специфичностью, но применяется для оценки прогноза, раннего выявления диссеминации, рецидивов, а также для контроля эффективности лечения.

Лечение перитонеального канцероматоза

Хирургическое лечение канцероматоза включает удаление первичной опухоли с регионарными метастазами и отсевами по брюшине. Циторедуктивная операция выполняется в объеме перитонэктомии, может сочетаться с удалением матки и придатков, сигмовидной кишки, желчного пузыря. После проведения операции оценивается индекс полноты циторедукции: СС-0: после проведения хирургического лечения очаги поражения визуально не определяются; СС-1: имеются неудаленные очаги диаметром до 2,5 мм; СС-2: очаги диаметром 2,5 мм – 2,5 см; СС-3: очаги поражения более 2,5 см в диаметре. Однако даже при определении индекса СС-0 нельзя полностью исключить возможность диссеминации, поэтому обязательно проводится химиотерапия.

Эффективные подходы к лечению, как правило, подразумевают проведение комбинированной терапии, например, сочетания хирургического вмешательства и системной химиотерапии. Одним из наиболее эффективных методов является локальная химиотерапия. Идея локальной химиотерапии состоит в том, чтобы обеспечить доставку лекарственного препарата непосредственно к опухолевым клеткам, находящимся на внутренней выстилке анатомической полости. Из-за крайне низкой проницаемости этой области для лекарственных препаратов, например, при внутривенном их введении или приеме в виде таблеток, доставка препаратов в виде аэрозоля под давлением углекислого газа даёт накопление препарата в опухоли в значительно больших концентрациях.

Методы лечения перитонеального канцероматоза

Длительное время канцероматоз брюшины и плевры считали терминальной стадией болезни, не подлежащей специальному лечению. Разработка методик непосредственного воздействия на брюшину и плевру позволила улучшить прогноз при этом состоянии. МНИОИ им. П.А. Герцена обладает уникальными возможностями лечения больных с канцероматозом, имея в арсенале весь комплекс новейших методов терапии.

Гипертермическая интраоперационная внутрибрюшная (внутриплевральная) химиотерапия (HITEC).

Это методика, при которой во время операции в брюшную или плевральную полость вводится подогретый до 42,5С, высококонцентрированный раствор химиотерапевтических препаратов, что обеспечивает их воздействие непосредственно на раковые клетки в брюшной (плевральной) полости при минимальном воздействии на другие органы. Сеанс проводится в течение часа, что позволяет разрушить опухолевые клетки, оставшиеся после так называемой циторедуктивной операции.

Внутрибрюшная (внутриплевральная) аэрозольная химиотерапия под давлением (PIРAC)

Это новейший инновационный метод лечения перитонеального канцероматоза, который обеспечивает доставку лекарственного препарата непосредственно к опухолевым клеткам, находящимся на внутренней выстилке анатомической полости. Метод совсем недавно появился в России. Процедуру проводят посредством лапароскопии (торакоскопии). В брюшной или плевральной полости под давлением углекислого газа распыляют аэрозоль химиопрепаратов и оставляют в течение 30 мин. При таком способе введения химиопрепаратов их воздействие на опухоль многократно возрастает при полном отсутствии системной токсичности. Ноу-хау МНИОИ имени П.А. Герцена в этом методе лечения стала разработка собственной специальной форсунки, которая формирует поток мелкодисперсного аэрозоля с размером капель от 1 до 40 мкм. Изделие выполнено из специализированных материалов и не уступает по качеству импортному аналогу, а по ряду технических характеристик его превосходит.

Преимущества лечения перитонеального канцероматоза в МНИОИ имени П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Источник

Метастазы — как выявить раньше вторичной опухоли

Метастазы — злокачественные клетки, отделившиеся от первичного новообразования и перенесенные с током крови или лимфы в другие участки тела. Зачастую метастазы в органах и тканях обнаруживаются на поздних стадиях онкопатологии. Именно поэтому очень важно вовремя понять, является ли обнаруженная у человека опухоль первичным очагом и распространяет ли он патологические клетки за свои пределы.

Метастазы — что это такое

О том, что такое метастазы при раке и насколько они опасны, знают не только врачи — для людей с онкопатологиями этот термин особенно пугающий. Появление метастазов значит, что раковые клетки оторвались и начали перемещаться из очага, возникшего первым. Результатом их распространения становится образование опухоли в других органах, тканях.

Распротраняются патологические клетки по сосудам с током крови (гематогенные) и лимфы (лимфогенные). Метастазы попадают в кровеносное и лимфатическое русло в случае травмирования сосудов, расположенных в непосредственной близости от первичной опухоли.

В крови и лимфе обнаруживаются циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК). Когда они прикрепляются к стенке сосуда или к органу, через который он проходит, метастазы выходят за пределы своего транспортного коридора и начинают активно делиться.

В случае, когда человек обладает крепким иммунитетом, метастазы не образуют новые опухоли. Намного опаснее ситуация, при которой иммунная защита организма ослаблена. Тогда появление аномальных клеток приводит к быстрому образованию и росту множественных очагов опухоли, которые нарушают структуру нормальных тканей, сдавливают жизненно важные органы, вызывают сильные боли и приводят к гибели человека.

Симптомы метастазов

В зависимости от того, в каком органе из-за распространения аномальных клеток сформировалась опухоль, возникают характерные симптомы. Например, метастазы в трубчатых костях, позвоночнике вызывают их хрупкость, возникают множественные переломы. Человек испытывает нестерпимые боли.

При появлении вторичных очагов опухоли в головном мозге возникают характерные симптомы:

Симптомы метастазов в легких (они возникают на фоне рака ЛОР-органов, молочной железы, прямой кишки и других органов):

Появление множественных вторичных очагов в печени сопровождается желтухой, сильной интоксикацией.

Стадии развития метастаз

Риск появления метастазов в других органах зависит от вида рака и стадии на которой выявлена первичная опухоль. Если первичное новообразование диагностировано рано, и пациент с ним получил лечение на первой стадии, то риск метастазирования сведен к минимуму.

Онкологи выделяют несколько стадий развития вторичных опухолевых очагов:

Скорость его развития и симптомы, которые испытывает больной человек, зависят от вида рака, его агрессивности, локализации вторичного новообразования.

Диагностика метастаз

Выявить метастазы удается с использованием различных диагностических методов. Наиболее эффективными для обследования больных с подозрением на метастазы являются:

Метод диагностики врачи определяют в индивидуальном порядке, ориентируясь на вид рака, предполагаемое место, где сформировалась вторичная опухоль (по симптомам) и особенностям крово- и лимфообращения в области первичного новообразования.

Диагностику с целью выявления метастазов проводят как до начала первого курса лечения, так и после удаления первичной раковой опухоли.

Лабораторные исследования также очень информативны, если нужно обнаружить вторичное новообразование и определить характер метастазов на ранних стадиях.

Один из наиболее эффективных методов — ранняя иммунологическая диагностика. Она позволяет выявить единичные циркулирующие опухолевые клетки или целые их конгломераты, вовремя начать лечение и не допустить усугубления патологического процесса.

Циркулирующие опухолевые клетки очень коварны — всего несколько их, попавших в кровоток, может перенестись в головной мозг, легкие, печень или другие органы. Там клетки могут пребывать в состоянии ожидания в течение долгих лет. В случае, если возникает достаточно сильный стимул, они начинают быстро размножаться и формируют опухоль.

ЦОК практически не реагируют на облучение и воздействие химиопрепаратами. Анализ крови на ЦОК позволяет выявить их во время лечения и по окончании полного курса. Те пациенты, у которых после терапии обнаруживаются ЦОК, причисляются к группе повышенного риска, у них могут появиться метастазы.

При каких видах рака выявляется ЦОК

Анализ крови на циркулирующие опухолевые клетки позволяет обнаружить их при большинстве раковых процессов, развивающихся из эпителиальных тканей и при меланоме. Максимально информативна диагностика по крови при новообразованиях молочной железы у женщин, предстательной — у мужчин, а также при раке прямой кишки.

Врачи делают вывод о наличии гематогенных или лимфогенных метастазов, если показатель ЦОК на 7,5 мл венозной крови превышает:

Более высокие показатели сопряжены с большой угрозой метастазирования и коротким периодом ремиссии.

Диагностика по методу ДОК

Чтобы вовремя выявить метастазы при меланоме, раке молочной железы важны и другие методы лабораторной диагностики. Так, единичные патологические клетки удается обнаружить в костном мозге при помощи анализа диссеминированных опухолевых клеток (ДОК). На основании этого исследования специалисты определяют реальную распространенность аномальных клеток и степень риска появления метастатических очагов.

Как проводится анализ на ЦОК и ДОК

Иммунологическое исследование клеток костного мозга (диссеминированые опухолевые клетки), 6 цветная проточная цитометрия;

Иммунологическое исследование опухолевых клеток периферической крови (циркулирующие опухолевые клетки), 6 цветная проточная цитометрия.

ЦОК и ДОК — диагностика относится к числу жидкостных исследований. Для выявления онкологических клеток по методике ЦОК у пациента берут порцию венозной крови, для ДОК проводится стернальная пункция (забор образца костного мозга, от 0,5 до 1 мл).

Полученный биоматериал инкубируют с добавлением специальных антител, а затем определяют количество и качество аномальных клеток, их жизнеспособность.

Диагностика по методу ЦОК и ДОК дает возможность:

Особенности лечения метастазов

Чтобы уничтожить метастазы, применяются хирургические и консервативные методы лечения.

Часто метастазы в лимфоузлах, отдельные очаги, расположенные в органах удаляют одновременно с основной опухолью. Проводится операция по удалению метастазов при помощи традиционных хирургических методов. С этой же целью применяется кибер-нож и протонно-лучевая терапия.

Чтобы остановить распространение новых очагов рака, после операции проводится курс, в котором сочетаются химио— и таргетная терапия, а также облучение.

Противоопухолевые препараты больному вводят внутривенно, в некоторых случаях применяется методика артериального введения лекарства максимально близко к пораженному органу. Комплексное лечение останавливает метастазирования и вызывает уменьшение опухоли.
Своевременно сделанные анализы позволяют выявить онкозаболевания на самых ранних этапах, провести лечение и минимизировать угрозу множественных метастазов при уже имеющихся онкообразованиях.

Пройти иммунологическую диагностику клеток костного мозга (ДОК) или исследование опухолевых клеток, циркулирующих в периферической крови (ЦОК) можно в лабораторном отделении нашего центра.

Филиалы и отделения где применяется инновационный метод диагностики метастазов

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Источник

Методы лечения метастатических стадий рака предстательной железы

Метастатический рак предстательной железы (РПЖ) развивается не менее чем у 30% больных этим заболеваниям в странах с развитой системой информирования и ранней диагностики РПЖ (Евросоюз, США, Япония) и более чем у половины пациентов в странах с плохо поставленной системой информирования и ранней диагностикой РПЖ, к которым, к сожалению, относится и Россия. Метастазы в кости в среднем появляются через 5 — 6 лет после развития ранней стадии РПЖ. После начала гормональной терапии метастатического РПЖ в промежутки времени от 13 до 24 месяцев развивается так называемая гормонально-резистентная стадия РПЖ, когда опухоль перестает реагировать на гормональное воздействие и даже полное отсутствие тестостерона не тормозит развитие РПЖ. От момента начала гормональной терапии пациенты в среднем живут до 6 — 7 лет, а после развития стадии гормональной резистентности на фоне дальнейшего лечения до 3 — 5 лет. Если же больных не лечить или лечить не адекватно, продолжительность жизни при метастатических стадиях РПЖ значительно меньше (в среднем в 1,5 — 2 раза)*. Таким образом, своевременное и правильное лечение метастатических стадий РПЖ способствует существенному увеличению продолжительности и значительному улучшению качества жизни больных.

На ранних стадиях РПЖ успешно излечивается с помощью операции радикальной простатэктомии. На метастатической стадии РПЖ считается полностью неизлечимым, однако имеется много возможностей существенно продлить жизнь больного и улучшить ее качество. Основная клиническая проблема при метастазировании РПЖ в кости (наиболее частая зона распространения отдаленных метастазов РПЖ) — купирование болевого синдрома. Не менее 2/3 пациентов с костными метастазами страдают от сильных и непереносимых болей. Если пациент ранее не лечился, то на метастатических стадиях рака простаты применяется гормонотерапия (ГТ), целью которой является подавление синтеза и усвоения мужского полового гормона — тестостерона. ГТ может быть хирургической (удаление ткани яичек, вырабатывающих тестостерон или энуклеация яичек) или медикаментозной. Любая ГТ осуществляется постоянно и до тех пор, пока метастатический РПЖ тормозит свое развитие под ее влиянием.

Мужские половые гормоны (андрогены) в организме мужчины имеют два основных источника — яички и надпочечники. Тестостерон производится яичкамии и составляет порядка 90% от общей массы андрогенов. Андростерон и андростендиол являются основными андрогенами, производимыми надпочечниками, составляя порядка 5% от общей массы андрогенов в организме мужчины. Хирургическая ГТ, заключающаяся в удалении ткани яичек, физически устраняет источник выработки тестостерона и за счет снижения тестостерона, представляющего основную массу андрогенов в организме мужчины, позволяет хорошо контролировать рост и распространение опухоли. Преимуществом хирургической ГТ является ее дешевизна. К сожалению, удаление ткани яичек не позволяет одновременно с тестостероном блокировать выработку андрогенов надпочечникми. Для устранения стимулирующего действия надпочечниковых андрогенов на клетки опухоли используется метод т.н. максимальной андрогенной блокады (МАБ), при которой удаление ткани яичек дополняется назначением соответствующих медикаментов (Флутамид, Флуцином, Касодекс, Билумид и т.д.). Ряд современных препаратов (Золадекс, Диферелин, Декапептил-депо, Люкрин-депо, Бусерелин-депо и др.) позволяет медикаментозно блокировать синтез тестостерона яичками. Основным преимуществом применения этих препаратов является отсутствие необходимости проведения операции по удалению ткани яичек и связанного с этой операцией физического и психологического дискомфорта. Названные препараты могут использоватся как в отдельности, так и в МАБ в комбинации с Флуциномом, Флутамидом, Касодексом, и т.д. Современная медикаментозная ГТ существенно дороже хирургической ГТ, но сопоставима с ней по эффективности. ГТ может осуществляться в амбулаторном режиме под тщательным контролем врача. Современная ГТ по сравнению с ранее применявшимися препаратами женских половых гормонов (эстрогенов) имеет значительно меньше побочных эффектов в отношении сердечно-сосудистой системы. Основными побочными эффектами ГТ являются горячие приливы и связанная с ними потливость, снижение полового влечения и эректильная дисфункция, снижение мышечных массы и силы, вымывание кальция из костей (остеопороз) и связанное с ним повышение хрупкости костей, головные боли, повышенную утомляемость, плохой сон, тошноту, расстройства функции кишечника. Пациенты, которые длительно получают ГТ по поводу рака предстательной железы, должны быть осторожны в отношении падений в связи с развитием остеопороза и высокой вероятностью переломов костей. Все эти побочные эффекты можно сократить до минимума, если осуществлять лечение метастатического РПЖ под контролем квалифицированного специалиста.

Если гормональная терапия РПЖ на метастатической стадии не снимает боли, часто анальгетики (обезболивающие) становятся необходимой частью лечения, однако их применение ограничено возникновением побочных реакций, таких как запоры, ограничение умственной и физической активности. В случае развития так называемого гормонорезистентного РПЖ, когда его прогрессирование больше не останавливается подавлением синтеза и усвоения андрогенов, могут применяться другие режимы лечения, включая химиотерапию. Современная химиотерапия РПЖ осуществляется такими препаратами как Доцетаксел, Таксотер и т.п. Однако и эти виды лечения в ряде случаев не дают эффекта. Лучевая терапия может снять болевой синдром полностью или частично в 80% случаев, если метастазы единичны или их немного. При большом количестве метастатических очагов лучевая терапия может быть невозможна из-за высокой вероятности развития побочных эффектов, степень тяжести которых выше, чем тяжесть самой болезни. Рецидивирующая боль после лучевой терапии также представляет сложную клиническую проблему из-за опасности серьезного повреждения окружающих тканей при повторных курсах. Бифосфонаты, такие как Зомета и Памидронат подавляют активность остеокластов, замедляя распад костной ткани в метастатических очагах. В нескольких клинических испытаниях была продемонстрирована способность этих препаратов облегчать боли и увеличивать продолжительность жизни больных метастатическими стадиями РПЖ.В настоящее время препарат Зомета доступен в России и успешно применяется в ряде случаев. Клиника Андрос имеет свой достаточно большой опыт успешного применения препарата Зомета, даже в самых тяжелых случаях. Терапия Зометой требует тщательного контроля функции почек и пристального врачебного наблюдения.

Альтернативный метод лечения болевого синдрома при РПЖ — радиоизотопная терапия, целью которой является облегчение боли, улучшение качества жизни, подвижности, работоспособности, и возможно удлинение продолжительности жизни. Радиоизотопная терапия показана пациентам с несколькими или множественными костными метастазами РПЖ. Предполагаемая продолжительность жизни пациента должна быть не менее 3 месяцев. Необходимо удостоверится, что боль связана именно с поражением скелета, а не является висцеральной (идущей от внутренних органов) болью или обусловленной нейропатическим синдромом. Для такой дифференциальной диагностики необходима сцинтиграфия костного скелета. Требуется сопоставить локализацию очагов захвата Tc99m MDP и локализации боли. Радиоизотопная терапия вызывает облегчение боли не сразу, но обычно наступает через 5 — 10 дней от начала лечения. Эффект длится несколько месяцев. Основное побочное действия — временное подавление костномозговой активности легкой/средней степени проходит через 4 — 8 недель после введения радиоизотопа и обычно не представляет большой клинической проблемы. Однако необходимо контролировать анализ крови еженедельно, в первые 6 недель после лечения. Пациентам с низким уровнем лейкоцитов (ниже 1500), тромбоцитов (ниже 60000), и низким гемоглобином (меньше 90 г/л) радиоизотопная терапия не показана. Также не стоит проводить такое лечение, если планируется химиотерапия с миелосупрессивным действиям менее чем через 6 недель. Терапия не проводится пациентам с компрессией спинного мозга и угрожающими переломами длинных трубчатых костей (при костной эрозии более 50%). В таких случаях должна быть проведена стабилизация перелома до лечения. Пациенты со сниженной функцией почек подвергаются при лечении радиоизотопами воздействию большей радиационной дозы. Они, однако, могут быть кандидатами для такого лечения, если скорость клубочковой фильтрации больше чем 30 мл/мин. В нашей стране применялся препарат Metastrone (Метастрон), который представляет собой стронций хлорид. Его используют чаще всего в дозе 4 мКи внутривенно однократно. Эффект длится несколько месяцев. Данное лечение можно повторить не ранее чем через 3 месяца после первого применения. Промежуток времени между радиоизотопным лечением и лечением бифосфонатами должен быть не меньше 2 — 3 дней, поскольку точки приложения обоих препаратов одни и те же, и они могут уменьшать эффективность друг друга.

Таким образом, изотопные методы лечения являются одной из ценных альтернатив в лечении метастатических стадий РПЖ.

Эффективность лечения РПЖ контролируется периодически выполняемыми анализами крови на простатоспецифический антиген (ПСА), а также радиоизотопными сканированиями костного скелета.

*Sharifi N., Dahut W.L., Steinberg S.M. et al. A retrospective study of the time to clinical endpoints for advanced prostate cancer. British Journal of Urology, 2005 Nov; 96(7):985 — 9.

КОНТАКТЫ

197136, г. Санкт-Петербург
ул. Ленина, д. 34

Источник